Parodontologia
Il dente è ancorato all’osso mediante una particolare struttura detta legamento parodontale che unendo la radice alla struttura mascellare funge da ammortizzatore, da sostegno e da protezione per l’elemento dentario. In superficie il tutto è coperto e protetto dalla nostra simpatica gengiva.
Il complesso osso-legamento-radice-gengiva formano il parodonto ovvero il sostegno del dente, e a studiarne il funzionamento, le malattie e la loro terapia è la Parodontologia.
Le patologie del parodonto possono avere due origini, infiammatoria e traumatica. A volte è una concomitanza delle due a dare problemi.
Patologia infiammatoria e infettiva
La patologia infiammatoria deriva dalla placca batterica. La placca è un insieme di milioni di microrganismi che aderiscono ai tessuti della nostra bocca mediante un apposito “collante”. Quando noi spazzoliamo i denti, la lingua e puliamo le nostre aree interdentali, andiamo proprio a distruggere queste colonie batteriche. La mineralizzazione della placca, che avviene tramite la saliva, porta alla formazione del tartaro, ovvero una concrezione calcarea che il paziente non riesca a rimuovere, e che col tempo accoglie specie batteriche pericolose per il parodonto A seconda della suscettibilità personale che ognuno di noi ha nei confronti della malattia, della qualità dei batteri che sono nella placca, della efficacia dell’igiene, e dello stile di vita del soggetto (fumo, dieta, stress e malattie come diabete ed altre),un paziente può infiammarsi oppure no.
La gengivite, caratterizzata da gonfiore, arrossamento e sanguinamento gengivale deve essere un campanello d’allarme: è una condizione reversibile, ovvero può guarire portando il parodonto alle condizioni ottimali. Se non curata per tempo le gengivite può evolvere in parodontite, ove ad essere interessato dal processo infiammatorio sono l’osso e il legamento che in reazione a tale malattia possono “scomparire”.
Da ciò può col tempo verificarsi perdita di sostegno, mobilità, perdita del dente, che spesso è sano !
Gengivite e parodontite, stadio molto avanzato in paziente trentacinquenne. Immagini prima e in seguito alla terapia iniziale : terapia che ha previsto l’estrazione dei denti irrimediabilmente compromessi e la rimozione dei depositi di tartaro sopra o sotto-gengivali.
Si noti come le gengive siano meno rosse (diminuzione dell’infiammazione) e si siano contratte, “ritirate”. Sono aspetti della guarigione, totale o parziale della parodontite.
Il paziente sarebbe pronto a questo punto per la chirurgia resettiva
Purtroppo però il paziente non è stato sottoposto alla necessaria terapia chirurgica risolutiva perché non si è riusciti a motivarlo alla corretta igiene orale, senza la quale non ha senso intervenire chirurgicamente; bisogna solo mantenere questo risultato, sottoponendolo a sedute di igiene semplicissime con cadenza quadrimestrale. Naturalmente gli elementi dentari perduti sono stati rimpiazzati.
La cura della parodontite avviene ad opera del dentista che “sistema le cose” e del paziente che “fa la sua parte a casa”, eseguendo in maniera corretta e scrupolosa le manovre di igiene utilizzando spazzolini, collutori ed altri strumenti sui quali non mi dilungo perché ogni paziente richiede uno “strumentario” diverso da altri per mantenere i tessuti della bocca in salute : la semplice gengivite infatti, in genere è facilmente curabile mediante una semplice rimozione del tartaro dai denti, la motivazione ad una corretta igiene orale e l’utilizzo per tempi brevi di collutori particolarmente efficaci.
La terapia della parodontite è articolata e ben organizzata nei tempi :
- la terapia iniziale, fase imprescindibile, in cui si cerca di togliere gli irritanti che come abbiamo visto sono la placca, il tartaro ed eventuali aree poco detergibili (come denti da estrarre perché distrutti o molto mobili a causa della parodontite) che facilitano il ristagno di placca
La rimozione del tartaro sottogengivale è una pratica che deve essere condotta in anestesia locale, in quanto trattasi di una “levigatura” delle aree di radici sottogengivali contaminate da tartaro. Tali aree sono denominate tasche parodontali. Se il paziente esegue scrupolosamente le indicazioni del dentista, in circa 6 settimane la gengiva guarisce, contraendosi e facendo sembrare i denti “più lunghi”, e dando transitoria ipersensibilità al freddo. - laddove la gengiva guarisce solo parzialmente, e quindi la terapia iniziale è stata parzialmente efficace, spesso si rende necessario un intervento chirurgico che porti alla normalità i rapporti fra gengiva osso e radice. Questi interventi si dicono “resettivi” perché comportano una diminuzione del tessuto che era stato in precedenza colpito da parodontite per consentire al paziente di praticare correttamente le manovre di igiene.
Ricordiamo che le manovre di igiene quotidiana per un paziente che ha avuto la paradentite sono molto più lunghe e complicate rispetto ad un paziente sano
Paziente affetto da parodontite. La terapia iniziale ha condotto ad un’ottima guarigione gengivale ed il paziente è motivato; rimangono problemi ai tessuti profondi e bisogna intraprendere una fase chirurgica per ridimensionare i tessuti (osso-legamento-gengiva) e dare loro i giusti rapporti.
La foto mostra la stessa zona 2 mesi dopo l’intervento : c’è meno gengiva, il dente appare più allungato, ci può essere ipersensibilità al freddo transitoria, ma i tessuti sono sani e tali vanno mantenuti, utilizzando strumenti di igiene appositi, come lo scovolino che appare in figura.
Dopo l’intervento il paziente avverte sicuramente i denti “più lunghi” : ciò non è dovuto all’allungamento del dente ma piuttosto all’“accorciamento” dei tessuti di sostegno.
- talvolta, laddove il riassorbimento patologico dell’osso abbia particolari caratteristiche morfologiche, è possibile rigenerare sia l’osso che il legamento parodontale perso. Anziché resettiva, in questo caso la chirurgia si dice rigenerativa.
La fase della preparazione iniziale è la stessa, così come non cambiano i criteri di valutazione di un paziente per capire se lo stesso trarrà giovamento dalla necessaria chirurgia (capacità da parte del paziente di tener pulito, fumo e altri fattori).
Durante questo intervento, a gengiva aperta appare la situazione di perdita ossea.
La radiografia sulla destra mostra una preoccupante perdita d’osso che mette il dente a rischio grave. La linea nera (immaginaria) indica la posizione dell’osso prima che sopraggiungesse la parodontite, mentre appena sotto è ben visibile la zona in cui il riassorbimento patologico dell’osso ha lasciato delle pareti residue.
Da tali pareti a volte è possibile, mediante appositi materiali e tecniche chirurgiche sofisticate, far “rigenerare” l’osso e il legamento parodontale, ottenendo così una situazione precedente alla malattia.
In questo caso, l’intervento rigenerativo ha portato ad incremento osseo e guarigione, che anche se non ha portato ai livelli ossei d’origine permette al dente di sopravvivere egregiamente.
La freccia, nella radiografia scattata 6 mesi dopo, mostra come la zona da nera ora appare grigia, ovvero là dove non c’erano tessuti ossei adesso ce ne sono.
Di seguito si vedono altri due esempi con radiografie prima e dopo le tecniche chirurgiche rigenerative :
dopo 6 mesi le aree nere triangolari che apparivano nella radiografia precedente, e che significavano “scarsa quantità ossea” non ci sono più, a dimostrare che la rigenerazione ha avuto luogo.
Prima
Dopo
Prima
Dopo
Mesi dopo, l’area centrale inizialmente nera sta palesando una consistente neoformazione di osso e, verosimilmente, legamento parodontale.
Probabilmente una radiografia a 8 mesi mostrerà una ancor maggiore rigenerazione ossea.
Patologia traumatica, frizionale
Oltre che di origine infettiva e infiammatoria il parodonto può essere preda di una situazione patologica che non ha una natura infiammatorie bensì frizionale, da consumo, che si caratterizza per la recessione gengivale.
La recessione gengivale (piorrea) è una condizione in cui c’è stata “scomparsa” di tessuto parodontale (osso, gengiva, legamento), ma non a seguito di infiammazioni indotte dalla placca batterica e dal tartaro (può succedere, ma raramente) bensì da fattori frizionali come ad es uno spazzolamento energico condotto in modo sbagliato, o altri motivi meno frequenti.
Anche in questi casi, spesso è possibile riportare il tessuto scomparso con metodiche chirurgiche. Ciò che importa è che il paziente impari a spazzolare in maniera non “autolesionista”, e che sappia che nella maggior parte dei casi si interviene solo per una motivazione estetica, in quanto il dente non corre rischi (sempre che il paziente spazzoli in modo corretto)
A sinistra è visibile l’area non infiammata, ove gengiva e osso esterno sono stati “consumati” (recessione gengivale)
Un’opportuna tecnica chirurgica ha riportato il tessuto gengivale consumato al suo posto, come si vede sulla destra
A volte si ricorre ad aumento di gengiva in via preventiva, quando si prevede che un dente possa per vari motivi sviluppare una recessione.
Nel caso sottostante, dopo che il paziente ha abbandonato la tecnica di spazzolamento scorretta è stato eseguito un intervento chirurgico, consistito in un prelievo di gengiva dal palato del paziente stesso e innesto nella zona con la recessione.
A sinistra è ben visibile la recessione della gengiva che copre il canino in assenza di infiammazione, dovuta a spazzolamento aggressivo. A destra fase di guarigione
La foto sulla destra si riferisce ad un momento abbastanza precoce della guarigione, a circa un mese dall’intervento, in cui è ancora ben visibile la porzione di gengiva innestata. Il canino è coperto, il tessuto non è ancora “maturo”.
Ma dopo circa 6 mesi la zona operata si mimetizza perfettamente e diviene invisibile.
La maggior parte di questi interventi vengono condotti per ragioni estetiche, perchè laddove dovessero sussistere altre motivazioni, come ad esempio ipersensibilità al freddo della porzione di radice scoperta, la soluzione sarebbe una più veloce ed economica desensibilizzazione del dente
La fase di mantenimento delle condizioni di salute che il paziente ha recuperato grazie alle cure parodontali chirurgiche e non, è parte integrante della terapia !
In base alla gravità delle condizioni iniziali si adotta assieme al paziente una tempistica entro cui è importante eseguire semplicissime manovre di ablazione del tartaro o anche solo controlli. E’ sufficiente che il paziente dimentichi di “fare la su parte” per poco tempo per far insorgere ex novo i problemi parodontali.